Psykologar hjelper best pasientar som liknar dei sjølve

Måndag morgon på ein psykiatrisk poliklinikk ein plass i landet: Ei gruppe psykologar sit kring bordet og skal starte veka si. Det er tid for å fordele nye tilvisingar frå fastlegar. Kven skal ta på seg å behandle desse nye pasientane? Kanskje over veker, kanskje over år?

På lista er ein 27 år gammal mann med ADHD og depresjon. Tidlegare har han brukt amfetamin, og det er uklart om han framleis gjer det. Han har vore i behandling tre gongar før utan at det har hatt så mykje resultat.

Også på lista er ei jente på 23 år som nyleg hoppa på elva. Bak henne er årevis med sjølvskading og bråk frå ende til annan.

Ingen av psykologane kring bordet har særleg lyst til å ta på seg desse to pasientane, av ein enkel grunn: Dei synest det er vanskeleg å sjå føre seg at det har noko for seg. Professor i psykologi Christian Moltu har vore med på liknande måndagsmøte mange gongar.

- Problemet med dette er at forventningar skaper røyndom. Viss du forventar at behandlinga skal gå dårleg, så gjer den gjerne det, seier han.

- Når desse fordommane trer inn i psykologens sinn, har vi ikkje ei likeverdig helseteneste. For det er ikkje tilfeldig kven vi har lågare forventningar til.

Forskaren som ville sjå bakanfor

Janne Låver er doktorgradsstipendiat ved Høgskulen på Vestlandet og starta forskinga si med eit hovudspørsmål: Korleis kan vi føresjå kven som har utbytte av behandling, og kven som ikkje har det?

Resultat av behandling er eit brennande viktig tema innan fagfeltet, sidan det lèt til at berre om lag halvparten av pasientane innan psykisk helsevern blir betre av behandling. Kring ein tredel har lite resultat av det, mens 5-10 prosent faktisk blir dårlegare. For denne siste gruppa er spørsmålet særleg prekært.

Låver ville lage eit såkalla predikasjonsverktøy for resultat av behandling. Men ganske snart såg ho at eit slikt verktøy ville føre med seg etiske utfordringar – nettopp fordi vi veit at forventningar direkte påverkar utfallet.

- Det hadde blitt for lett å gi opp på dei som ein oppfatta som vanskelege, alt før ein hadde starta. Men alle må jo ha ein sjanse! Kva viss dei blei målt vekk, stempla som umoglege? spør ho.

Dermed vende ho forskarblikket sitt i ei anna retning. Allereie har forsking vist at både pasienten og behandlarens forventningar er med på å forme utfallet. Men kva er det som ligg bakanfor og formar forventningane hos behandlaren? undra Låver. Dette er vanskelegare å få auge på, fordi prosessane gjerne skjer i undermedvitet. Kor får vi ideane våre frå om korleis andre menneske er, problema dei slit med, kapasiteten deira til forandring, og kva vi sjølve kan få til i lag med dei?

Dykka djupt

Låver og medforskarane hennar intervjua 35 behandlarar på Vestlandet om dette. Deltakarane i studien var fordelte på fire ulike plassar, og alle saman svarte svært likt på spørsmåla. Var dei samsnakka om temaet, sidan alle var frå same region? Forskargruppa inkluderte sidan ei gruppe til med behandlarar som jobba ein annan plass. Men også dei svarte veldig likt.

Forskarane såg tre hovudfelt som bidrog til korleis behandlarane forma forventningane sine: oppfatninga deira om korleis problemet såg ut, om pasienten sin måte å møte problemet på, og om korleis dei sjølve passa i lag med nett denne pasienten.

- Som behandlar kjem du gjerne frå ein middelklassebakgrunn. Så gir du kanskje behandling til ei deprimert kvinne med dårleg råd og seier at ho treng å gå meir tur, ha litt tid for seg sjølv. Men ho har fem barn heime, er overvelda og har ingen sjanse til å gjennomføre noko slikt, seier Låver.

Forventningane til ein middelklasseperson med trygge rammar kan vere dårleg tilpassa i møte med ein person frå arbeidarklassebakgrunn og eit mykje hardare, meir utsett liv.

- Sjølv klarer ho heller ikkje å gi uttrykk for korleis fattigdomen held henne nede, fordi ho skammar seg over det. Og då treff du gjerne dårleg med råda dine, eller har vanskar med å få kontakt. Du skjønar ikkje korleis det er å vere henne.

Leitinga etter det vesle glimtet

Kor lett er det for behandlaren å skape eit band til pasienten sin? Dette har Låver sett kan vere avgjerande for forventningane hos behandlaren. Utfordringa her er berre at forholdet er ikkje likeverdig. Svært mykje står på spel for pasienten, for behandling er tungt: Dei skal rippe opp i det som er vondt, det som er vanskeleg å snakke om. For behandlaren er det ein jobb.

Pasientar som er hardt råka, er dessutan gjerne råka i store delar av livet sitt. Når depresjonen kjem, har dei knapt nokon plass der dei kan søkje trøyst eller få anerkjenning: ingen jobb der nokon verkeleg ser dei, få gode relasjonar der nokon kan løfte dei.

Inne på sitt eige psykologkontor har Moltu mange gongar opplevd ei hemmande avstand. Pasienten verkar å kjenne seg som i ein skulesituasjon og er stiv av prestasjonsangst. Kanskje prøver psykologen seg på ein spøk, men får ingen latter i retur, ikkje ein gong så mykje som eit lite smil. Ansiktet til pasienten verkar daudt. Då er det lett å tenkje: Oi sann, dette var litt trått!

- Då må eg finne på noko som skapar kontakt. Eg leiter etter noko vi har felles, pasienten og eg, ei interesse, eit glimt av noko vi engasjerer oss i, eitt eller anna vi begge likar, seier han.

Målet er berre å skape ein miniaugneblink av samhald, eller eit «vi». Plutseleg blir det litt morosamt for begge. Det er ei kroppskjensle, seier Moltu: opplevinga av å føle livet og energien i den andre personen. Spedbarn er på jakt etter akkurat det same i lag i møte med andre – det glimtet av kontakt. Når det skjer, fyrer det vilt inni hjernen deira.

- Vi treng å bli bevega, fyrt opp saman. Sjølv i det mørkaste mørke er det mogleg å skape ein god augneblink. Då kan vi snakke om det etterpå, slik: No skjedde det noko. Kva handla det om?

Eg og du saman

«Alliansebrot» er eit ord som psykologar ofte brukar seg imellom. Helst skal det i terapien oppstå ein allianse mellom behandlar og pasient, ei kjensle av å begge ville det same og jobbe mot det i fellesskap. Men denne alliansen kan iblant vere skøyr og lett å bryte. Då kan det hende pasienten droppar heilt ut av behandlinga: ein stor kostnad, både for dei sjølve og samfunnet, dersom dei ikkje fekk hjelp og ikkje greier å fungere ordentleg i kvardagen sin.

Her kjem vi inn på eit anna felt som formar forventningane hos behandlaren: Korleis ser vi-et ut mellom dei sjølve og pasienten? Kva føresetnader har dei for å vere ein god behandlar for akkurat denne personen?

Behandlareffekten er viktigast for dei som er dårlegast, seier Janne Låver. Foto: Katrine Sele

Dette handlar om fleire ting: Kanskje jobbar behandlaren ut ifrå bestemte psykologiske metodar som passar meir eller mindre godt i møte med utfordringane pasienten har, og dei kan ikkje berre lære seg opp i ein annan, meir passande metode over natta. Institusjonelle rammer betyr også mykje. Er det stort press for å få pasientar over i gruppeterapi, på grunn av mangel på ressursar? Eller har behandlaren berre høve til å gje pasienten fem timar når dei helst skulle hatt tjue, eller kanskje helst fleire år?

Veldig viktig er også personlegdommane til dei to i terapisituasjonen: korleis dei går i hop. Nokre folk likar kvarandre rett og slett betre enn andre.

- Behandlareffekten er viktigast for dei som er dårlegast. Vi må vere ekstra nøye på å skape ein god match for dei. Eg trur også at vi ville tene mykje på at det å byte behandlar blei enklare, særleg for denne gruppa, seier Låver.

Å vite om at det er slik

«Eg forstår denne pasienten, sidan eg har behandla andre med liknande problem før. Dessutan er han litt som eg, så eg kjenner eg kan få til noko med han,» seier ein av deltakarane i studien.

- Denne typen fastlåst tankegang kan vere farleg: både for dei pasientane vi synst liknar på oss, og for dei vi synst er veldig ulike og vanskelege å forstå, seier Låver.

- Vi kan jo aldri vite korleis noko er for ein annan person.

Men kva kan vi gjere med desse fordommane? At psykologar flest kjem frå middelklassen, har bestemte typar metodar dei er opplærte i eller sine eigne måtar å sjå verda på, med bakgrunn i deira eigne avgrensa erfaringar, er ikkje råd å gjere noko med. Men å vite at det er slik, og å snakke om det, kan gjere ein stor forskjell, trur både Låver og Moltu.

- Kanskje sit eg då i måndagsmøtet vårt og set ord på at a, b og c gjer at eg kjenner eg har låge forventningar til at behandling skal vere nyttig. Og når eg er medviten om det og har eit språk for dette, så kan eg gå inn for å gi pasienten ein betre sjanse enn eg elles ville gjort, seier Moltu.

- Det handlar om å gjere aktive val på tvers av fordommar.

Når noko bra skjer heilt uventa

Ein gong gjorde han nettopp det. Det dukka opp ein pasient på poliklinikken som hadde krangla og klaga på klinikken, og ingen ville ha henne. Mykje negativt gjekk føre seg i denne kvinna sitt liv: Ho var i rettssaker og verka å vere på kant med dei fleste rundt seg. Moltu fekk henne som ein av sine.

Han såg ikkje føre seg korleis han kunne hjelpe. Kva skulle han gripe fatt i, kor skulle han starte? Det var som om heile livet hennar var ei stor konfliktsone.

- Så eg enda med å spørje kvinna sjølv: I alt dette som brenn overalt, kva kan eg hjelpe deg med? hugsar Moltu.

- Svaret kom med ein gong: flyskrekk! «Hadde eg berre kunna flydd,» sa kvinna. Ho ville så gjerne kunne reise på ferie med mannen sin.

Dette var eit avgrensa problem som psykologen visste korleis han han skulle nærme seg. Saman jobba dei målretta, og etter kort tid avslutta dei behandlinga med ein flytur saman.

Framme ved destinasjonen møtte kvinna på ei overrasking: Heile familien hadde reist dit for å ta henne imot. Både pasient og behandlar blei djupt rørte. Det var så stort for dei begge.

- Sidan fekk eg vite at denne kvinna har reist både hit og dit! Og denne vesle tingen – å løyse flyskrekken – gjorde at alle dei andre problema blei litt lettare. Noko blei romslegare i henne. Ho blei mindre dirrande av sinne og smerte, fortel Moltu.

Hadde han lete historikken til pasienten styre forventningane til kva dei kunne få til saman, så ville ikkje dette ha skjedd, tenkjer han.

- Om eg skulle ha sjans til å hjelpe, måtte eg legge forventningane mine heilt vekk. Berre vere open.